Днес ми попадна обществено обсъждане на предложение за промени в наредба, които засягат имунизациите на деца в чужбина. Тъй като съм се сблъсквал с този проблем се зачетох. Наистина има нормативен вакум в това отношение и с връщането на все повече семейства в страната темата става все по-належаща.

Моят опит беше, че се върнахме малко преди началото на първи клас. Дъщеря ми имаше всички ваксини според тогавашния календар в Германия и няколко препоръчителни. Това означаваше, че имаше ваксина срещу менингококи B и рота вирус, когато още не бяха широко разпространени в България, но нямаше срещу туберкулоза, тъй като не се прилага в Германия. Всичко беше въведено в международната имунизационна книжка, която е стандартна там, както и в повечето държави по света. Когато трябваше да вадим бележка за училище, дадохме тази книжка на личния лекар. БЦЖ ваксината беше поставена като дойде време да правим манту.

Процес за това обаче няма. Няма и общи препоръки какво да се прави когато дете е имунизирано по чужд календар, който се различава от българския. Например, в Германия слагат МПР ваксините на 11 и 15 месеца заедно с ваксината за варицела. В България се слагат на 13 месеца и 11 или 12 години. Дъщеря ми имаше две дози и се допитахме до РЗИ дали има нужда да слагаме дозата на 12 години. чудиха се и в крайна сметка препоръчаха да я сложим, тъй като не пречи. Аз аналогично се реимунизирах на 30 години след серия от локални епидемии от морбили в Германия, защото моят като деца са ми сложили само една доза.

Какво предлагат МЗ?

Промените са всъщност в наредба за прием в детски градини. Това е първият им порок. Не решава генерално казуса с ваксини поставени в чужбина или липсата им при пренасяне в България. Аналогични проблеми има при прием в ясла и училище, последното от които се сблъсках аз. Тоест потенциално трябва да правят подобни предложения в други наредбаи, които вероятно да имат различен процес.

Вторият проблем е, че вменяват задължение на РЗИ-тата да решават случай по случай дали да се признят ваксини поставени в чужбина. Това е отчасти иронично предвид намеренията на сегашния кабинет да закрива РЗИ. В същото време предвиждат, че личният лекар може да направи такова становище, но само ако е поставил/а някаква ваксина от българския календар. Това като условие е повече от странно предвид, че личният лекар отговаря по начало за здравето на детето и изготвя служебни бележки за състоянието му независимо дали е поставял ваксина или не. Отделно, за да се приеме дете в градина, то трябва да има личен лекар така или иначе, защото само такъв може да издава бележка. Проблем е, че не дават и срок, в който РЗИ следва да вземе решение поставяйки в риск кандидатстването за общински заведения. Отчитат в мотивите, че вероятно РЗИ-тата нямат капацитет, но никъде не правят анализ колко такива случая се очакава да има на година и за какво натоварване следва да се готвят.

Проблем е и втората точка, в която изискват заклет превод с нотариална заверка на подписа на преводача. Първо, налагало ми се е да превеждам медицински документи и за целта трябва специализирани преводачи, които са малко, концентрирани в големите градове и услугите им струват значително повече. Второ, нотариалната заверка на превода и самият превод са напълно излишни. Не знам за лекар, който да не знае латинските или английските имена на болестите, срещу които се имунизираме, но най-вече важното в случая са имената на препаратите. Това всъщност споменават и в проекта. Имената не се превеждат също катко и датите на поставянето им. Приета практика почти навсякъде е да се лепят отрязък от етикета с името и сериен номер за проследяване в имунизационните картони. По имената се разбира за какво е ваксината, още повече, че са регистрирани централно. Това е напълно достатъчно да се разбере кога какви ваксини за какво са сложени. Нищо в превода, заклетия преводач или нотариалната заверка не предпазва от грешки при разчитане на книжката или от документални измами. Ако книжката няма лепенки от ваксините, а са написани на ръка, може би има смисъл от превод и разчитане, но отново нотариалната заверка не помага за някаква сигурност. Имам и съмнение, че никой лекар няма да приеме написан на ръка картон по този начин съдейки от разговорите ми днес.

Липсата на срокове и уточнение кога се прилага това изискване са огромна пречка. В предложението пише, че се отнася до първи прием в градина. Не става ясно дали се отнася до конкретна или градина като цяло. Смяната на градини не е рядка в големите градове и по мои наблюдения познавайки доста семейства върнали се от чужбина е дори по-често сред тях особено в началото. Така разписана точката може да се разчете от директорите на градините, че при всяка смяна трябва да се мине през РЗИ за становище. Това добавя към и без това излишната административна тежест за родители и администрация.

Предложнията не определеят и какво следва да се случи при установяване на пропуск в имунизациите – било то заради отказ от ваксини, липса на достъп до адекватно здравеопазване или в по-честия случай разминаване в календарите. Не е определено дали РЗИ със становището си следва да направи препоръка как да навакса. Не е вмемено задължение за указания или стандарти за личните лекари, когато те изготвят такива становища.

Този и други пропуски в процеса излизат от целта на наредбата, защото проблемът далеч не е само с приема в детска градина. Това предложение е единствено и само бюрократична кръпка за конкретен казус.

Алтернативно предложение

Когато минавах сам през тази ситуация питах лекари, РЗИ, НЗОК и НЗИС как може да се въведат тези ваксини в електронния картон. По онова време имаше три различни системи, в които се въвеждаха ваксини – НЗОК, НЗИС и една пилотна на НЦЗПБ, но сега вече всичко е в НЗИС. Беше ми отговорено, че там може да се въвеждат само тези поставени лично от лекар. В това има логика, но следва същият начин на мислене наследен от НЗОК, които проследяваха какво е платено, а не здравето на хората.

В случая може да се разшири системата да се въвеждат ваксини на база чуждестранни документи като се отбележи, че ваксината е поставена от друг лекар по чужд календар и се прикачи снимка на въпросния документ за справка на други лекари. Ще е буквално две полета в базата в повече. Това въвеждане може да се прави от личния лекар или РЗИ и ще следва логиката на становището за признаване на имунизации от чужбина, която е разписана в предложението на МЗ.

Това ще реши веднъж за винаги проблема с липсващите ваксини. Ще може служебно да се проверява дали детето отговаря на всички изисквания за превантивна грижа не само за градината, но и за ясла и училище. Ще се прави веднъж, а не да се рискува при всяка смята да искат ново становище. Най-вече ще може да се проследи колко деца имат ваксини поставени по различен календар и при промяна на препоръките – например, че е добра идея да се сложи МПР на 12 години, а някое от РЗИ-тата е решило различно – може да се свържат с родителите.

Вероятно ще има критика, че това може да доведе до злоупотреби, в които лични лекари да въвеждат служебно ваксини уж, че са поставени в чужбина. В действителност, сегашното предложение на МЗ носи именно такъв риск, тъй като всеки лекар може да сложи – включително фиктивно – една ваксина и да отпише другите. Всичко това остава на хартия и се използва единствено за прием в градината. При моя вариант се въвежда някаква проследимост, в която се вижда точно кой ги е признал и на база какви документи. При концентрация на такива случаи с анализ на данните може да се открият системни нарушители.

Ролята на РЗИ в този процес следва да бъде както и сега на надзор и препоръки. Вместо да разглеждат всеки отделен случай, следва личните лекари да се допитват при особени такива. В общия случай обаче следва да се издадат препоръки към лекарите на база сравнение на календарите поне в рамките на ЕС. При въвеждане на данните в НЗИС проверката може да става служебно и автоматично на база тези правила и препоръки дори. Няма нужда родителите да ходят изрично и да чакат становище. По-добре би било самите лекари да отбелязват на база изготвените препорък и при нужда допитвания до РЗИ, че ваксините въведени по описания горе начин се приемат за еквивалентни на календара в България.

Какво следва?

Предложението е на етап обществено обсъждане до 11-ти ноември. Описах критиките си към него и препоръките си в коментар към това обсъждане. Ако сте съгласни и/или имате какво да добавите, добра идея е да напишете своя обратна връзка там, за да се обърне внимание. Похвално е, че най-накрая е намерен капацитет да се обърне внимание на този нормативен пропуск. Решението на МЗ създава повече трудности от проблема прибягвайки към чисто бюрократични способи и мислене.

Ако се приеме в този си вид, рискуваме една от първите срещи на връщащите се в България семейства да е с процедуален абсурд, излишни разходи и загуба на време за нещо тривиално. Споменават същото, впрочем, в доводите си и фактът, че го приемат за нормално или неизбежно отговаря на въпроса защо виждаме всички недъзи описани до тук.

Тук трябва да се спомене, че нито предложението на МЗ, нито това, което аз предлагам засягат системен проблем с липса на имунизации и проследяване на здравното състояние на деца, които често се местят през граница. Проблемът засяга основно семейства в риск включително мигранти. Не е уникален до България, а централен проблем в Европа поради практическата липса на обмен на информация не само между държавите, а често и в тях. Наредба за прием в градина няма да обхване тези деца, защото немалко от тях няма да тръгнат на градина. Здравната система в другите държави не ги обхваща, защото понякога не знае, че са там. В България също нямаме инфорамция, че са извън страната докато не стане време да тръгнат на училище и учители или социални работници започват да ги издирват. Този проблем съществува включително в рамките на страната ни с ширещата се сегрегация в училищата, проблемите с достъпа до здравеопазване и най-вече наличието на лични лекари, проблемите с гражданската регистрация и здравното образование. Един регистър или наредба няма да оправят това, но е проблем, за който трябва да признаем и да започнем да говорим.

Повече по темата с българите в чужбина, градините и имунизациите:

• Бащино име на родените в чужбина ще се получава вече лесно
• Германия вече със задължение да се ваксинира
• Ваксините и една ясла в Германия
• Целева имунизация на бременни жени срещу RSV – къде и защо?
• Какво знаем и какво не за връщащите се в България
• Данни за българите в Германия за 2025
• Как да си извадим европейска здравна карта дистанционно?